מגישים:      מתן שדות 

                    אסף שחר 

בהנחיית:    ד"ר גלי דר

תוכן עניינים

רציונל לבחירת הנושא___________________________________3

מבוא וסקירת ספרות____________________________________3

הגדרת המטופל ע"פ מודל PICO____________________________4

סיכום מאמרים________________________________________6

טבלת ציוני PEDRO____________________________________14

סיכום ממצאים________________________________________15

דיון________________________________________________17

מסקנות _____________________________________________18

ביקורת______________________________________________19

סיכום והמלצות________________________________________19

מקורות______________________________________________21

הצהרה על עבודה עצמית של עבודה סמינריונית________________22

נספחים______________________________________________24

       הרציונל לבחירת הנושא-  

בעיות ברכיים הינה תופעה שכיחה מאד באוכלוסייה הכללית, כאשר Patello-Femoral Pain Syndrome (PFPS)  הינה תופעה נפוצה בעיקר בקרב צעירים פעילים. כאבים אלו פוגעים באיכות החיים, גורמים לחוסר פעילות גופנית הנובע מהם וכן הם פוגעים בתפקוד הרגיל  של האנשים הסובלים מהם.

אנו בחרנו בשיטת טיפול במדרסים היות וזוהי שיטת טיפול נפוצה ופופולארית, זמינה, לא פולשנית ויחסית לא יקרה.

מידי יום אנשי מקצוע מתחום הפיזיותרפיה, ואף אנו כסטודנטים, נתקלים בשאלות הנוגעות למידת הכדאיות, מידת ההתאמה למטופל, לבעיה ולטכנולוגיה שבשימוש במדרסים במקרים של כאבי ברכיים. אנו חשים שכאשר אנו ממליצים למטופל על שיטת טיפול מסוימת, מן הראוי שנדע בדיוק מהם היתרונות ומהם החסרונות של אותה שיטה, מהן המשמעויות וההשלכות שלה, והכי חשוב, מהם סיכויי ההצלחה  האובייקטיבים והסובייקטיביים של הטיפול. 

בחרנו לעסוק בנושא זה מתוך מחשבה שכיום אין  קונצנזוס ואין איחוד של המידע הקליני הנוגע לטיפול בכאבי ברכיים קדמיים באמצעות מדרסים. התחושה היא שההמלצה לשימוש במדרסים ניתנת ללא כל התייחסות למאפיינים הפיזיים והביו-מכאניים  של המטופל, הרגלי הפנאי של המטופל ודרישות העבודה שלו. יש צורך להגיע לכללים מוסכמים ואחידים לגבי למי ומתי ממליצים על הטיפול במדרסים.

בעבודתנו אנו מבקשים לבדוק מהי מידת ההשפעה של טיפול  במדרסים במטופלים הסובלים מ- PFPS באוכלוסייה הבוגרת (מעל גיל 18).

מבוא וסקירת ספרות-

רקע כללי על נושא העבודה-

כאב פטלופמורלי או כאב ברך קדמי ( PFPS ) הינה פתולוגיה מוסקולוסקלטלית נפוצה באוכלוסיה הכללית⁷.

• PFPS הוא אחד מכאבי הברכיים הנפוצים שבהם פוגשים פיזיותרפיסטים. האטיולוגיה לכאב עדיין איננה ידועה.  נהוג לחשוב כי תנועתיות הפיקה כנגד עצם הירך עלולה להוביל לגירוי של הסחוס בחלקה הפנימי. הפיקה יכולה לנוע מעלה/מטה, מצד לצד, לבצע רוטציה וסיבוב סביב ציר סגיטלי. תנועות אלו גורמות למגוון אפשרויות חיכוך של הפיקה עם המשטח המפרקי בברך. חיכוך זה גורם לירידה בעוביו של הסחוס ולהתרככות שלו, לדלקות ושינויים מבניים בפיקה עצמה ובחלק הדיסטלי של עצם הירך. אפשרויות התנועה של הפיקה תלויות בגורמים רבים כדוגמת כוח ואיזון שרירים (חולשת שרירים מיישרי ברך בדגש על VASTUS MEDIALS והפחתה בשליטה על המפרק), קיצורים בשרירי הגפה התחתונה,  ביומכניקה לקויה ועוד. לכן, הסיבה לכאב עלולה להיות כתוצאה מגורמים רבים¹.

• הסינדרום מאופיין ככאב בחלק האחורי של הפיקה, המגורה כתוצאה מפעולות המעמיסות על המפרק הפטלו-פמורלי, כדוגמת כפיפת ברכיים(ביצוע סקווט לדוגמא), ירידה/עלייה במדרגות, ריצה וישיבה ממושכת.

•  הסינדרום הינו בעל השפעה על תחומים ותפקודים רבים בחיי היומיום, החל מביצוע פעילות גופנית ועד לתפקוד בעבודה. עקב נטייתו לכרוניות, כאב פטלופמורלי גורם לביקורים תכופים אצל הרופא⁷ וכן הוא מקושר לירידה בתפקוד כללי ולהתפתחות שחיקת סחוס כרונית (OA ) בברכיים במהלך הזמן⁸ .

• קבוצות סיכון לתופעה כוללות אנשים צעירים העוסקים בפעילות גופנית הכוללת ריצה וקפיצה. נשים הן בקבוצת סיכון ל- PFPS היות והן בעלות Q ANGLE מוגברת.

• עקב הגורמים הכלל-מערכתיים של התופעה, קיימות טכניקות שמרניות רבות לטיפול כגון- תרגילי חיזוק ומתיחות לשרירים הרלוונטיים, שימוש בסדים וחבישות לברך, טכניקות הדבקה (Taping) של הפיקה, אנלגטיקה, טכניקות מנואליות ומדרסים¹.

הטיפול במדרסים עשוי להפחית כאב ע"י הגבלת הפרונציה בכף הרגל וכפועל יוצא external rotation בגפה התחתונה, וע"י כך הפחתת הכוחות הלטרליים במפרק הפטלופמורלי ⁵.

הגדרת העבודה על פי מודל PICO:

• PATIENT - המטופל הינו זכר, בן 31, נשוי ואב לילד. המטופל הינו סטודנט לאחד ממקצועות הבריאות. המטופל הינו אדם פעיל מאוד, מדריך ומאמן בני נוער לקראת גיוס, מרבה לטייל, עוסק בפעילות גופנית הכוללת ריצה ורכיבה על אופניים בין 4-6 פעמים בשבוע.
• בעיות המטופל לפי מודל  ICF –
•  Body Structure: ברך ימין
• Body Function: כיפוף ויישור הברך תחת עומס של משקל או בזמן פעילות אירובית.
• Activity: ריצה, רכיבה, הליכה ממושכת בשטח לא אחיד, התכופפות והתיישרות.
• Participation: טיול עם המשפחה, הרמה של ילדו, ריצה עם החניכים שלו, רכיבה לצורך אימון או טיול.
• היסטוריה רפואית- המטופל אדם בריא בד"כ. המטופל מדווח על כאבים בברכו הימנית, לאחר פעילות ממושכת (מעל 15 דקות של רכיבה או ריצה), בעיקר כאשר מדובר על ריצה במדרון. כמו כן, המטופל מדווח על כאבים זהים בעוצמה ובמיקום בסביבות 45 מעלות כיפוף בברך בזמן שהוא מתכופף להרים את בנו התינוק. הכאבים הללו מונעים מהמטופל להמשיך בפעילות שעסק והוא נאלץ לעצור, לנוח מספר דקות ורק אז לשוב לפעילות. 
• המטופל אובחן ע"י אורטופד כסובל מכאב פטלו-פמורלי בברכו הימנית.
• הליך הבדיקה-  המטופל התבקש לעלות ולרדת גרם מדרגות 3 פעמים (5 מדרגות, 20 ס"מ גובה כל מדרגה), לבצע 20 כפיפות ברכיים (SQUAT ) וכן לקום מישיבה על כסא למצב עמידה, 3 פעמים,  תוך התרוממות לסירוגין כל פעם על רגל אחת בלבד (התחלה מרגל שמאל).
• ממצאי הבדיקה- בעת ביצוע הפעולות הנ"ל המטופל דיווח על כאב קדמי בברכו הימנית. המטופל דיווח שהכאב הינו זהה לכאב שהוא חש במהלך פעילות. כאשר נשאל לו היה צריך לדרג את הכאב בסקלה של בין 0 ל- 10 כאשר 0 משמעותו שאין כאב ו- 10 משמעותו כאב בלתי נסבל, המטופל דרג את הכאב כ- 6.
• מטרות הטיפול-  ביצוע פעילות גופנית ברמה זהה, ברציפות ללא הפסקות, תוך ירידה בעוצמת הכאב.

INTERVENTION - מדרסים.

COMPARISON - ללא טיפול או טיפול אחר (שמרני או פולשני).

OUTCOME MEASURMENTS-  

• סולם VISUAL ANALOG SCALE  להערכת כאב.

• THE FUNCTIONAL INDEX QUESTIONNAIRE (FIQ). (נספח מספר 3)

כלים אלו נבחרו היות והם מספקים מידע על הבעיה (כאב) וההשלכות שלה על חיי הנבדק (ביצועים פונקציונאליים יום יומיים)

• השאלה המרכזית- מידת ואופי ההשפעה של טיפול במדרסים, על רמת הכאב והתפקוד בברכיים כתוצאה מ- Patello-Femoral Pain Syndrome, באוכלוסייה הבוגרת. 
• מטרת העבודה- לבדוק האם הטיפול באמצעות מדרסים, באוכלוסייה הבוגרת (מעל גיל 18) מפחיתה כאבים בברכיים כתוצאה מ- PFPS ומשפרת תפקוד בסיסי.
• השערות- 

א. טיפול במדרסים באוכלוסייה הבוגרת מפחית כאבים בברכיים,  כתוצאה מ- PFPS.

ב. טיפול במדרסים באוכלוסייה הבוגרת משפר תפקוד.

• תהליך החיפוש- החיפוש התבצע אחר מאמרים מחקריים הנוגעים להשפעה של טיפול במדרסים על כאבי ברכיים כתוצאה מ- PFPS. חיפוש המאמרים התבצע באתרים  PEDRO ו- PUBMED. המאמרים נדרשו להיות באנגלית, על בני-אדם בגיל מינימאלי של 18 שנים.

            מילות החיפוש:  Foot Orthoses OR insoles AND knee pain AND PFPS 

סיכום המאמרים

Identification of individuals with patellofemoral pain whose symptoms improved after a combined program of foot orthosis use and modified activity: a preliminary investigation (Sutlive et al. 2004)

A clinical prediction rule for identifying patients with patellofemoral pain who are likely to benefit from foot orthoses: a preliminary determination (Vicenzino et al. 2010)

Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomized clinical trial (Collins et al. 2009)

A randomized control trial of short term efficacy of in-shoe foot orthoses compared with a wait and see policy for anterior knee pain and the role of foot mobility (Mills et al. 2011)

The immediate effects of foot orthoses on functional performance in individuals with patellofemoral pain syndrome (Barton et al. 2009)

(Barton et al. 2011) Clinical Predictors of Foot Orthoses Efficacy in Individuals with Patellofemoral Pain

Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: A cohort study(Barton et al. 2011)

טבלת ציוני  PEDRO

*המאמרים המסומנים בכוכבית דורגו ע"י כותבי העבודה

סיכום הממצאים:

סקירת הספרות העדכנית מעלה ממצאים חשובים בנוגע להשפעה של מדרסים כטיפול בכאב ברך קדמי PATELLO FEMORAL KNEE PAIN)). בבדיקתנו בספרות מצאנו 3 כיווני מחקר עיקריים: (1) הניסיון לנבא על סמך ממצאים קליניים בבדיקה אובייקטיבית את סיכויי ההצלחה של טיפול בכאב ברך קדמי באמצעות מדרסים ולמפות את האוכלוסייה בעלת הסיכויים הגדולים ביותר להרוויח מטיפול זה.  (2) האם טיפול במדרסים יעיל יותר בהשוואה לטיפולים שמרניים אחרים? (3) מהי ההשפעה של הטיפול במדרסים  על התפקוד והפונקציה?

• מדדי הניבוי ליעילות השימוש במדרסים:

המאמרים (Sutlive 2004), (Vicenzino 2010) ו- (Barton 2011) עסקו בניסיון לנבא אילו מדדים ומאפיינים עשויים לעזור בקביעת מידת ההצלחה של הטיפול ב- PFPS באמצעות מדרסים. למעשה כל המחקרים בדקו במטרות המשנה האם ישנם גורמים תורמים להצלחת הטיפול והתייחסו ברמה כזו או אחרת לאותם הגורמים. בפועל לא נמצאה אחידות דעים בנוגע למדדי הניבוי.

החוקרים בדקו והשוו גורמים ביו מכאניים, נתונים אנתרופומטריים ונתונים סוציו אקונומים שונים במטרה לאפיין מיהו המטופל האידיאלי (הסובל מ- PFPS ) אשר ירוויח בצורה המיטבית משימוש במדרסים. יש לציין כי המדד אשר נמצא כמשותף בין כולם הוא תחושתו הסובייקטיבית של המטופל ביחס לנוחות המדרס אותו הוא קיבל.

(Barton, 2011 מצא כי קיומם של לפחות שלושה מתוך ארבעת המדדים המנבאים הצלחה הינם: איכות נעל ירודה, טווח DF מוגבל בקרסול עד- 41⁰, כאב כללי נמוך (2 VAS<) וגם הקלה משמעותית בעת ביצוע סקווט על רגל אחת עם נעילת המדרס לעומת ביצוע ללא מדרס. לעומתו (Vicenzino, 2011 מצא כי דווקא נתונים אנתרופומטריים כגון גובה, גיל והבדל ברוחב ה- midfoot בנשיאת משקל לעומת חוסר נשיאת משקל הם אלו המנבאים את הצלחת הטיפול. Vicenzino מצא בניגוד ל Barton-  כי ציון5 > VAS הינו גורם מנבא.

 מנגד, Thomas, 2004 התמקד במאפיינים ביו מכאניים ומצא כי מנח  Valgus של שתי מעלות ומעלה בחלק הקדמי של כף הרגל, טווח יישור פאסיבי של עד 78⁰ בבוהן ונפילה של עד 3 מ"מ ב Navicular drop test הם המאפיינים העיקרים לניבוי הצלחה.

Barton & Crossely, 2011 מציינים כי לאיכות ההנעלה יש חשיבות גדולה ביחס להצלחת הטיפול במדרס, הם השתמשו בFootwear Index  על מנת להעריך את איכות הנעל והקשר בין איכותה והשפעת המדרסים על המטופל.

• יעילות הטיפול במדרסים לעומת טיפולים שמרניים אחרים:

יעילות הטיפול נבדקה בשני מחקרים- (Vicenzino, 2011) אשר השווה בין טיפול במדרסים לבין מדיניות  ""wait & see , ומחקר אחר של)  (Collins, 2008 אשר בו נערכו השוואות בין שיטות טיפול שונות- טיפול במדרסים לעומת טיפול ברפידות שטוחות לנעל ובמקביל לעומת טיפול פיזיותרפי קונבנציונלי, ובנוסף היא בחנה את היעילות של שילוב טיפול במדרסים בתוספת לפיזיותרפיה. Vicenzino מצא כי הטיפול במדרסים יעיל, ובמידה והמטופל עונה על מדדי הפרוטוקול (כמצוין לעיל) ניתן להגיע ל78% שיפור בכל מדדי השאלונים. (אלו אשר הגיבו הכי הרבה לטיפול אופיינו כבעלי קשת רוחבית מובילית בנשיאת משקל לעומת ללא נשיאת משקל).

 נקודה חשובה לציון היא שבמחקרה של Collins לא נמצא הבדל ביעילות הטיפול בין מדרסים לבין טיפול פיזיותרפי קונבנציונלי. שיטות הטיפול שנעשה בהן שימוש היו שיטות טיפול נפוצות ורווחות כדוגמת מוביליזציות לפיקה, טייפיניג (לא פורטו אילו אפליקציות) מתיחות לשרירי הגפה התחתונה ותוכנית אימונים לבית. חוסר ההבדל בתוצאות בין מדרסים לבין פיזיותרפיה צריך להעלות סימן שאלה גדול  בנוגע לדרך הטיפול העתידית בכאבי ברכיים קדמיים. בנוסף, הוא פותח צוהר למחקרים עתידיים שיבחנו את מידת היעילות וההשפעה של טיפול בכאבי ברכיים קדמיים ע"י מדרסים לעומת טיפול פיזיותרפי. נקודה מעניינת נוספת במחקרה של Collins היא שלא נמצאה תוספת יעילות בטיפול הכולל פיזיותרפיה בשילוב מדרסים.

• מדרסים ושיפור תפקוד פונקציונאלי:

מחקרים רבים הראו קשר בין כאב ברך קדמי וירידה בתפקוד בקרב מטופלים הסובלים מבעיה זו. מצאנו שני מחקרים הבודקים את השפעת המדרסים על תפקוד וכאב. (Barton, 2009) מוצא כי ישנה הקלה משמעותית בכאב ושיפור בתפקוד הכולל עלייה וירידת מדרגות, קימה מישיבה לעמידה וביצוע סקווט. בנוסף, הוא מחזק את הטענה הקלאסית בספרות כי מטופלים בעלי כף הרגל הנוטה לפרונציה (ע"פ נספח מספר 1 - Foot posture index) הם בעלי הפוטנציאל הגדול ביותר להרוויח ממדרסים. כמו כן הוא מוצא כי ישנה חשיבות רבה לאיכות הנעליים שכן הנבדקים בעלי איכות נעל ירודה אף הם שיפרו משמעותית את כל המדדים.   (Barton, 2011) מצא כי ההשפעה על התפקוד אינה רק בטווח המיידי אלא גם לטווח בינוני של 12 שבועות. הנבדקים נדרשו לבצע 3 מבחנים פונקציונלים - ירידה ממדרגה (20 ס"מ) במס' חזרות רב, קימה על רגל אחת מכסא וסקווט על רגל אחת. בנוסף הנבדקים נדרשו לתעד את תחושת הכאב וההצלחה במס' שאלונים. לאחר 12 שבועות חל שיפור בהצלחת התרגילים ב55%, 70% ו67% בהתאמה. עם זאת נראה כי החל משישה שבועות מופיע פלטו בשיפור המדדים ועד לבדיקה האחרונה ב12 שבועות, רוב המדדים כמעט ולא השתפרו.

דיון:

בסקירה זו ביקשנו לבדוק את השפעת הטיפול במדרסים על כאב ברך קדמי באוכלוסיה המבוגרת.  נסקרו  7 מחקרים אשר נלקחו ממאגרי המידע הגדולים בפיזיותרפיה והם הוגבלו לקבוצת גיל ולשפה האנגלית. בנוסף ניסינו ככל האפשר למקד את שיטת הטיפול במדרסים למדרס מסוג אחד ,זהה  וזמין כמוצר מדף נגיש וזול למטופלים.

בכל המחקרים, אופן ההתערבות היה התאמת מדרס ממבחר של 4 סוגים עיקרים של היצרן VASYLI INTERNATIONAL. לא צוין במאמרים מדוע החוקרים בחרו דווקא במדרסים אלו. מבדיקה קצרה שערכנו, למדנו שהמדרסים פותחו באוסטרליה ע"י פודיאטר אוסטרלי בשם פרופ' פיליפ וסילי. הייחוד של מדרסים אלו הוא בכך שהם מוצר מדף שאינו דורש התאמה אישית מחד, ומאידך במקרה הצורך המדרס ניתן לשינוי והתאמה ע"י חימום האזור האחורי והתאמתו למבנה הרגל הספציפי והדבקת תוספות חיצוניות כמו טריזים לשינוי מנח העקב וקדמת כף הרגל.

המדרס הבסיסי של וסילי, בבסיסו ייצוב העקב במנח ניטראלי של הקרסול, עם זווית ראשונית של 6 מעלות לתקון פרונציית יתר, הגבהה ראשונית לקשת הרוחבית המורידה את הלחץ ממסרקים 2-4 ותמיכה אורכית לשיפור יעילות הקרן הראשונה.

בחירת המדרס התבצעה בעיקרה ע"פ תחושת הנוחות הסובייקטיבית של המטופל, לפי העובי ודרגת הרכות של המדרס. למעשה, שיטת ההתערבות כללה מתן מדרס והליכה עימו לתקופה מוגבלת. על מנת לנסות ולמזער את המשתנים המתערבים כגון מידת פעילותו של הנבדק, התבקשו כל הנבדקים לתעד ביומן את פעילותם וע"י כך לנסות ולמזער (עד כדי הוצאה מהמחקר) נבדקים אשר אינם פעילים כלל לעומת נבדקים פעילים בצורה קיצונית אחרת.

למונח "השפעת הטיפול" ישנן פנים רבות ובהן מידת ההשפעה על הכאב, מידת ההשפעה על התפקוד ואיכותו  ומידת ההשפעה על ההשתתפות בפעילות יום יומיות. 

מבחינת הכאב: ניתן לציין כי סיווג הפתולוגיה כבעלת מאפייני כאב כרוני מעיד על כאב שאינו חמור וכי המטופלים אינם סובלים מכאבים חדים וקשים. ניתן לראות במספר מחקרים כי לשימוש במדרסים ישנה השפעה מיידית על רמת הכאב לאחר נעילתם וביצוע הליכה של 15 דקות על הליכון (Barton, 2011). בנוסף משפיע הטיפול במדרסים על כאב בטווח הבינוני\ארוך עד 12 שבועות. לא נבדק ולא ניתן לשייך את ההשפעה על הכאב לגובה, משקל, גיל, מגדר ונתונים דמוגרפיים אחרים.

מבחינה תפקודית: הטיפול במדרסים הראה שיפור מובהק בכל הקשור לתפקוד. נמצאו שינויים בכל מדדי התפקוד שנבדקו וכללו ביצוע מס' חזרות של עליה וירידת מדרגות ללא כאב , סקווט על שתי רגלים או על רגל אחת ללא כאב ואף  הליכה, ריצה קלה וקפיצות למשך זמן ארוך יותר ובעצמת כאב נמוכה יותר. במחקרים אלו ניסו החוקרים לחכות אחר פעולות יומיומיות בסיסיות בלבד ולא נבדק הקשר אל מול פעילויות מורכבות יותר כגון ריצה מקצועית, משחקי כדור ותחביבים אחרים.

השתתפות: לא נבדק הקשר בין טיפול במדרסים ובין השתתפות פעילה באף אחד מהמחקרים שבדקנו.

בנוסף, מצאנו כי ישנה חשיבות רבה למציאת מדדים קליניים המנבאים הצלחה בטיפול. בספרות הנושא הנ"ל אינו אחיד. ניתן להבחין כי ישנם גורמים רבים שנמצאו כמנבאים הצלחה, אך אינם זהים (למרות שנבדקו על מטופלים בעלי מאפיינים זהים ולעיתים על ידי אותם הבודקים).  להערכתנו יש לבצע מחקרים נוספים שינסו להגיע למדדים מוסכמים ואחידים המנבאים את הצלחת הטיפול.  

מסקנות: 

מצאנו כי לשיטת טיפול במדרסים יש השפעה חיובית על מטופלים בוגרים הסובלים מכאב ברך קדמי. מצאנו כי בכל ההיבטים שנבדקו ישנה השפעה חיובית למדרסים וכי הם נמצאו כיעילים. ישנם מספר מדדים אשר צריכים להילקח בחשבון טרם התחלת הטיפול וההמלצה לשימוש במדרסים.

ראשית, בבדיקה האובייקטיבית חייבים להילקח בחשבון ממדים אנתרופומטריים אשר יכולים לנבא הצלחה כגון גיל (מעל 25 שנים) וגובה (נמוך מ- 1.65 מ').

מוביליות הMIDFOOT שנבדקה, גובה עצם ה- NAVICULA וטווחים פאסיביים בקרסול ( טווח Dorsi FLX הנמוך מ- 41⁰ וטווח יישור בוהן של 1⁰ עד 78⁰) מומלצים להילקח בחשבון כממדים לניבוי הצלחה. ישנה חשיבות עצומה לאיכות הנעל של המטופל ולמעשה רוב המטופלים אשר הגיעו עם נעליים באיכות ירודה וללא תמיכה בכף הרגל הראו הצלחה בטיפול במדרסים.

כאב ברך קדמי אינו מאופיין בכאבים חדים וקשים אך עם זאת ניתן להסיק כי למדרסים ישנה השפעה רבה על הורדת הכאב. בכל המחקרים שנסקרו נמצא קשר שכזה, גם בטווח המיידי וגם בטווח הבינוני.

כפי שצוין לעיל ניתן אף להסיק כי השפעת המדרסים על התפקוד הינה מיידית וחל שיפור ניכר בכל המדדים שנבדקו.

בהתייחסותנו לתיאור המקרה שהוצג בתחילת העבודה,  אנו נתאים למטופל זה מדרסים מהסוג שהוצג במאמרים. אופן תלונותיו זהה לתלונות אשר הוצגו בסקירה, מאפייניו הדמוגרפיים זהים והתנהגות הסימפטומים דומה. בבואנו לטפל במטופל זה ניתן את הדעת על מס' סוגיות: ראשית לבצע הסתכלות מקיפה על כף הרגל בניסיון לזהות את המדדים לניבוי הצלחת הטיפול כגון גובה קשתות ומידת מוביליות ה-MIDFOOT עם וללא נשיאת משקל, נתייחס ל-FOOT POSTURE INDEX (Vicenzino, 2011 ונספח מספר 1) ו-NAVICULAR DROP TEST  של המטופל.

כמו כן, יש לתת את הדעת על מידת איכות הנעליים של המטופל בהיבט של מידת התמיכה המדיו-לטרלית, שחיקת הסוליה, רוחב ואורך הנעל ואורך חייה (נספח מספר 2). במהלך הבדיקה יש לבצע מבחן עליית מדרגה ומבחן סקווט על רגל אחת. שני מבחנים אלו יש לבצע ללא המדרס ולאחר מכן עם המדרס. יש לחפש הקלה מיידית בסימפטומים היות וזהו פרמטר שנמצא כמהימן לניבוי הצלחה. את בחירת המדרס נשאיר לשיקולו של המטופל בהתאם לתחושת הנוחות אותה הוא מרגיש (נמצא כיעיל והכרחי בכל המחקרים שבדקנו).

ביקורת:

• חוסר בקבוצת הביקורת הופיע בחלק מן המאמרים וזו נקודה שיש לתת עליה את הדעת במחקרים עתידיים. לראייתנו, הוספת קבוצת ביקורת בעלת מאפיינים זהים לקבוצת ההתערבות,  תוסיף לתוקף הפנימי של המחקר ותספק נקודת השוואה טובה ואובייקטיבית הרבה יותר.
•  חוסר ההפרדה המגדרי: נשים וגברים נבדלים מבחינת המאפיינים האנטומים, הביו מכאניים וההתנהגותיים. אנו חושבים שיש מקום, במחקרים עתידיים, להשוות את יעילות הטיפול במדרסים לכאבי ברכיים קדמיים בין נשים לבין גברים בקבוצות גיל שונות.
• בכל המחקרים שנבדקו, המדרס שסופק לנבדקים היה מסוג מוצר מדף. יש מקום לבדוק את מידת ההשפעה של טיפול במדרסים ללא התאמה אישית אל מול מדרסים בהתאמה אישית.
• ברוב המחקרים לא בוצעה השוואה בין טיפול במדרסים לטיפולים שמרניים אחרים כגון אלקטרו תרפיה, Taping, תרמו תרפיה ועוד. טיפולים אלו רווחים מאוד במכוני הפיזיותרפיה ולפי דעתנו יש צורך במידע מהימן בנוגע ליעילות הטיפול במדרסים בהשוואה ובשילוב סוגי טיפול אלו.
• במחקרים שסקרנו, למעט מחקר אחד (Barton & Crossley, 2011), הבודקים השתמשו במדדים סובייקטים הנשענים על תחושת המטופל בנוגע למידת ההשפעה של המדרסים על הסימפטומים. אנו חושבים שיש צורך להשתמש במדדים ובמבדקים אובייקטיבים ומדידים, הבודקים ביצוע ושאינם תלויים בהכרח על הדיווח ועל הרושם האישי של המטופל  מהנוחות וממידת ההשפעה/הצלחה של הטיפול.
• במחקרים שנסקרו נבדקה ההשפעה של הטיפול לכל היותר לטווח של 52 שבועות. לא מצאנו מחקרי אורך או התייחסות למחקרים מסוג שכזה. האם השימוש במדרסים מצליח להפחית ולהעלים לגמרי את הכאב? האם גם בטווח הארוך השימוש במדרסים משפר בצורה מובהקת וברורה ביצועים תפקודיים מדידים? האם השימוש במדרסים לאורך תקופה ארוכה יכול להוביל לביצועים שבעבר לא היו אפשריים? האם עם הזמן ישנה הסתגלות למדרס וחזרה של הסימפטומים? יש מקום לחקור שאלות אלו ודומות במחקרי אורך מקיפים.

סיכום והמלצות עתידיות:

בסקירה זו בדקנו מהי השפעת המדרסים על כאב ברך קדמי בצורה תמציתית ומדויקת, אשר תאפשר שימוש מושכל במדרסים והתאמתם לסיכוי הצלחה גדולים ככל האפשר. מטרתנו הייתה לבנות כלי מדיד לשימוש בקליניקה. מצאנו כי  ישנם מדדים אובייקטיבים המנבאים את הצלחת הטיפול במדרסים, ובבואנו לטיפול באדם בוגר עם כאב ברך קדמי נתייחס לגורמים הבאים:

• גיל מעל 25 שנים.
• גובה מתחת ל- 1.65 מטר.
• מוביליות הMidfoot  מעל 10.96 מ"מ בנשיאת משקל אל מול חוסר נשיאת משקל.
• תחושת כאב סובייקטיבית נמוכה-בינונית עד 5 בסולם  VAS.
• מנח פרונציה מתוקף ע"פ Foot posture index .
•  Navicular drop test חיובי.
• שיפור מיידי בכאב בזמן ביצוע Single leg squat  עם מדרס לעומת ביצוע ללא מדרס.
• טווח יישור פאסיבי של הבוהן נמוך מ- 78⁰.
• טווח Dorsi flexion בקרסול הנמוך מ- 41⁰.

במידה וחמישה סעיפים מתוך התשעה הנ"ל חיובים ניתן לצפות להשפעה תרפויטית של המדרס על המטופל.

בהתייחסותנו לתיאור המקרה, נציין השפעה חיובית כניתנת למדידה בטווח מיידי ובסיום הטיפול לאחר כחודש וחצי :

• שיפור של 50% בציון VAS תוך חודש וחצי מתחילת הטיפול (Thomas et al, 2004).
• שיפור בציון  Functional Index Questionnaire score של 2 נקודות לפחות בטווח המיידי (Collins, 2008).

אנו מקווים כי סקירה זו תוביל  להמשך מחקר עתידי ובנוסף תוכל לשמש ככלי לייעול ולהרחבת השימוש במדרסים לאנשים הסובלים מכאב ברך קדמי.

כמו כן, אנו מבקשים להודות לחברת "ספורט אנד ספיין פיזיותרפיה" על עזרתה במידע שימושי בנוגע למדרסים וכן באספקת דוגמיות לצורך הצגה.

מקורות:

1. Sutlive TG, Mitchell SD, Maxfield SN, McLean CL, Neumann JC, Swiecki CR, Hall RC, Bare AC, Flynn TW. Identification of individuals with patellofemoral pain whose symptoms improved after a combined program of foot orthosis use and modified activity: a preliminary investigation. Phys Ther. 2004 Jan;84(1):49-61.

2.  Vicenzino B, Collins N, Cleland J, McPoil T.A clinical prediction rule for identifying patients with patellofemoral pain who are likely to benefit from foot orthoses: a preliminary determination. Br J Sports Med.2010 Sep;44(12):862 6.

3. Mills K, Blanch P, Dev P, Martin M, Vicenzino B. A randomised control trial of short term efficacy of in-shoe foot orthoses compared with a wait and see policy for anterior knee pain and the role of foot mobility. Br J Sports Med. 2011 Sep18.

4. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. Clinical predictors of foot orthoses efficacy in individuals with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2011 Sep;43(9):1603-10.

5. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. Effects of prefabricated foot orthoses on pain and function in individuals with patellofemoral pain syndrome: a cohort study. Phys Ther Sport. 2011 May;12(2):70-5.

6. Barton CJ, Menz HB, Crossley KM. The immediate effect of foot orthoses on functional performance in individuals with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2009; 45:193-197.

7. Collins N, Crossley K, Beller E, Darnell R, McPoil T, Vicenzino B. Foot orthoses and physiotherapy in the treatment of patellofemoral pain syndrome: randomised clinical trial. Br J Sports Med. 2008 Mar;43(3):169-71.

נספחים

נספח מספר 1 – THE FOOT POSTURE INDEX

נספח מספר 2 – Barton CJ, Bonnano D, Menz HB. Development and evaluation of a tool for the assessment of footwear characteristics. Journal of foot and ankle research. 2009, 2:10.

נספח מספר 3- THE FUNCTIONAL INDEX QUESTIONNAIRE